お問い合わせフォーム
注意事項
このお問い合わせフォームでは、
以下の内容はお受けすることはできませんのでご了承ください。
以下の内容はお受けすることはできませんのでご了承ください。
-
病状、診療(治療)に関するお問い合わせ[例]
・黒いものが見える、痙攣するのですが、治療法はありますか?
・目が痛い、かゆい(その他の症状)のですが、診察可能でしょうか。 - 個人情報に関するお問い合わせ
- ご予約日の変更、キャンセル等に関するお問い合わせ
内容を確認の上、当院より診療時間内にお電話にてご連絡させていただきます。
なお、お問い合わせ内容によって、ご連絡にお時間がかかることがありますので、予めご了承ください。
※全ての項目にご記入ください
なお、お問い合わせ内容によって、ご連絡にお時間がかかることがありますので、予めご了承ください。
※全ての項目にご記入ください
- 必須
- 必須
- 必須
- 必須
- 必須
- 必須